Bündnis Klinikrettung zum Gutachten für den Klinikverbund Landkreis Konstanz (III)

Die Zukunft der Kliniken des Landkreises Konstanz wird gerade heiß diskutiert. Im Raum steht das Vorhaben, von den vier Kliniken des regionalen Klinikverbunds die Krankenhäuser Radolfzell und Singen zu schließen zugunsten einer Zentralklinik; für das als veraltet bezeichnete Krankenhaus Stühlingen ist eine Schließung absehbar. Hier eine Stellungnahme des „Bündnisses Klinikrettung“. Am Ende dieses Teils finden Sie eine kurze Zusammenfassung der Kritik des Bündnisses. Dies ist der dritte und letzte Teil dieses Artikels.Teil 3/3, Teil 1 lesen Sie hier, Teil 2 hier.

Die Ergebnisse des Gutachtens von Lohfert & Lohfert, auf das sich das „Bündnis Klinikrettung“ im folgenden Text bezieht, finden Sie hier.

Problem 5: Die Analyse der Verluste der Kliniken enthält Zahlen, die aus den veröffentlichten Jahresergebnissen nicht hervorgehen. Die zentrale Behauptung, ineffiziente Doppelstrukturen seien die Ursache für finanzielle Defizite, ist falsch.

Neben diesen nicht geklärten Behauptungen von Doppelstrukturen ist die Behauptung, dass diese ineffizient seien und wirtschaftlich die Verluste verursachten, sachlich und betriebswirtschaftlich in keiner Weise in dem zugänglichen Gutachten belegt.

Doppelstrukturen sind nicht vom Grundsatz oder wegen ihrer Existenz ineffektiv. Im Gegenteil, in einem Zentralklinikum gibt es nur eine Struktur, die aber das doppelte Aufkommen, wenn nicht sogar mehr, mit nur einer Struktur bedienen muss. Das ist nicht effizienter, sondern langwieriger (Wartezeiten) und ggf. dann auch tödlich. Grundsätzlich beschreibt der Begriff ‚effizient‘ ein fixes Ergebnis, dass dann nur einen kleinen Aufwand benötigt oder bei einem festen Aufwand das bessere Ergebnis liefert. Beim möglichen Herzinfarkt ist das fixe Ergebnis das Überleben unter bestmöglichen Bedingungen. Dabei ist nicht entscheidend, wie viel Aufwand nötig ist, sondern jeder Aufwand dafür ist richtig! Einen feststehenden Aufwand gibt es dazu allenfalls als Durchschnittswert, der Aufwand zur Rettung des Patienten ergibt sich aus den Umständen des Einzelfalls.¹⁴

Der ökonomische Ansatz (Kosten zu sparen und damit vermeintlich mehr Gewinn zu erwirtschaften) greift hier zum einen viel zu kurz und beseitigt bewusst den humanitären Aspekt der Medizin! Dass insbesondere in schweren Krisensituationen Patienten verstärkt menschlichen Kontakt und Dialog benötigen, wird bei der Planung der Personalbudgets für größere Kliniken gern außer Acht gelassen. Ökonomisch wird eine Personalkostenreduktion bei erhöhter Produktivität angestrebt.

In einem Zentralklinikum würde dann mit weniger Personal und nur bedingt den doppelten Sachmitteln, die doppelte Zahl oder mehr an hilfesuchenden Menschen zu behandeln sein.

Das nächste Argument, diese ineffizienten Doppelstrukturen seien der Haupttreiber des negativen Jahresergebnisse ist falsch! Unsere Analysen der Jahresergebnisse von 2016 bis 2020 haben eindeutig belegt, dass die operativen Ergebnisse der Kliniken durchgängig positiv waren.

Auch die auf den Seiten 47-59 grafisch drastische Darstellung der betriebswirtschaftlichen Entwicklungen und vor allem der Prognose sind sehr eindimensional. Zwar wird auf Einmaleffekte (handelt es sich um den – übrigens unzureichenden – Kostenausgleich bei der Corona-Pandemie?) hingewiesen. Diese werden aber nicht dargestellt, wahrscheinlich, da sie ein völlig anderes Bild der Ergebnisse 2019 und 2020 ergäben. Die Prognose ist nur grafisch dargestellt, aber mit keinen Zahlen belegt.

Folgende Kennzahlen belegen demgegenüber die durchgängig positiven Leistungen der Mitarbeiter*innen.

Seit 2016 steigen die Umsatzerlöse, kontinuierlich steigen die Erlöse aus KHG.

Das Betriebsergebnis vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen, bekannter als EBITDA, ist seit Jahren positiv.

Die Wertschöpfung¹⁵ als Ausdruck der Leistung der Mitarbeiter*innen ist seit 2016 kontinuierlich gestiegen und ist mit einem Wert von 200 Mio. € in 2020 sehr hoch. Damit haben im Übrigen die Mitarbeiter*innen (in Vollkräfte umgerechnet) einen Wertschöpfungsbeitrag in 2020 von durchschnittlich 57.000 € erwirtschaftet. Demgegenüber kosten sie den Verbund rund 53.000 €.

Daraus hat sich auch der Substanzwert¹⁶ der Kliniken (Sachwert der Kliniken zuzüglich der damit erwirtschafteten Wertschöpfung) deutlich positiv gesteigert und liegt in 2020 mit einem Wert von rund 310 Mio. € auf einem hohen Niveau.

Die folgende Kennzahl zeigt ebenfalls die operative Leistungsfähigkeit des Verbundes. Im Vergleich zu den durchschnittlichen Gesamtkosten der Kliniken nach dem statistischen Bundesamt liegt der Verbund bis auf 2019 in den Gesamtkosten unter diesen Durchschnittswerten. Damit wird deutlich, dass die auf der Seite 55 beschriebenen Kosten zwar gestiegen sein mögen, aber immer noch unter dem Durchschnitt aller Krankenhäuser in Deutschland liegen.

Der ausgewiesene buchhalterische Verlust des Verbundes ist im Wesentlichen durch sogenannte buchhalterische Risikoabwägungen, sowie Abschreibungen auf eigenfinanzierte Investitionen zurückzuführen.

Diese Kennzahlen sprechen eine deutlich andere Sprache als die von dem Gutachten behaupteten sogenannten Haupttreiber der negativen Jahresergebnisse.

Problem 6: Die arbeitsorientierte betriebswirtschaftliche Bewertung zeigt deutlich, dass die ausgewiesenen Fehlbeträge im wesentlichen durch Einmaleffekte und buchhalterische Risikoabwägungen und nicht durch Doppelstrukturen oder andere angebotene ausdifferenzierte medizinischen Leistungen verursacht sind.

Bei den Begrifflichkeiten der „Clusterung von DRG-Kodes“ und der Marktdurchdringung fehlen medizinisch-fachliche Aspekte. Beide Begriffe liegen einer Wettbewerbsanalyse zu Grunde, deren Hauptziel die Erreichung einer Marktmacht durch Verdrängung von Marktteilnehmern ist. „Der Cluster-Ansatz ermöglicht Budgetierung und Planung mit DRG. Die Messung von Kosten und Erlösen auf Basis einer diagnosebezogenen Gruppe (DRG) ermöglicht es Gesundheitsmanagern, Produktlinien zu definieren, Marktanteile zu identifizieren und die Auswirkungen von Fallmix und Arztverhalten auf die Rentabilität zu untersuchen. Es ermöglicht auch Behörden, den Bettenbedarf vorherzusagen und Anträge auf Bedarfsbescheinigungen zu bewerten.“¹⁷

Klarer kann der Versuch der Kapitalisierung bzw. Ökonomisierung des Gesundheitswesens nicht formuliert werden. Da L&L bereits in NRW verantwortlich ist für die Einführung von sogenannten Leistungsgruppen¹⁸ der DRG verwundert es nicht, wenn sie diese neue Gruppierung von DRG auch hier einführen. Dies widerspricht aber klar der aktuellen Gesetzeslage der Finanzierung der Krankenhäuser in BaWü.

Es ist bezeichnend, dass L&L den Begriff der sogenannten Marktdurchdringung¹⁹ an den Anfang des Gutachtens stellt. Damit ist ihre Ausrichtung für die Gesundheitsversorgung geklärt: Gesundheit ist ein Produkt, das sich auf einem Markt behaupten muss. Marktdurchdringung bedeutet in diesem Sinne eine unternehmerische Wachstumsstrategie . Dazu müssen die Marktanteile ihrer Produkte (Fallzahlen) erhöht werden, oder solche Produkte an den Markt gebracht werden, die die höchste Rendite versprechen. In der Automobilindustrie sind das SUVs und im Gesundheitswesen des DRG-Zeitalters die Fälle, die die höchsten Bewertungsrelationen haben. Beispiel Herzinfarkt. Der Marktanteil (Fallzahlen) und die Zuordnung ertragreicher Behandlungen sollen für die Zentralklinik gesteigert werden.

Bei der Frage der fachspezifischen Ausrichtung im Gutachten, an der es medizinisch substanziell werden könnte, bei der Frage der fachspezifischen Ausrichtung für die Zukunft bleibt das Gutachten eher nebulös. So wird auf der Seite 81 die Clusterung nur angedeutet, aber nicht im Detail dargestellt. Bei der Darstellung der möglichen zukünftigen Leistungsaufteilung auf S. 22 wird deutlich, dass am neuen Zentralklinik-Standort die besonders ertragreichen Behandlungen konzentriert werden sollen. Dies geschieht auf Kosten der anderen Standorte. Diabetologie und Rheumatologie sind heute keine Gebiete mehr, für die man eine wesentliche stationäre Versorgung benötigt. Pneumologie ist ein kleines Fachgebiet. Kardiologie nur mit? Das bedeutet die Bedeutungslosigkeit der Inneren Medizin in Konstanz. Auch bei „breiter Notfallversorgung“ wird die Klinik mit internistischen Notfällen kaum mehr angefahren, allenfalls mit Bagatellen wie Exsikkose bei geriatrischen Patienten, die die Zentralklinik nicht haben will. Unter DRG-Aspekten würde das Klinikum Konstanz zukünftig wenig oder unrentabel arbeiten.

Die auf den Seiten 71 bis 79 beschriebenen Versorgungsstrukturen des Landkreises Konstanz zeigen sehr gut auf, dass der LK entsprechend des Versorgungsauftrages gut aufgestellt ist. Die wiederholt behauptete Ineffektivität der Doppelstrukturen wird in keiner Weise belegt. Weder welche Doppelstrukturen es sein sollen, noch werden irgendwelche Daten der Ineffektivität dargelegt.

Auch die in der Folge auf den Seiten 80-95 aufgezeigte sogenannte Marktanalyse ist gut aufbereitet; ihr Sinn erschließt sich aber nicht, weil es an Schlussfolgerungen fehlt. Zudem zeigt es die, für Krankenhäuser einer solchen Region, typische Leistungsverteilung. Diese Leistungen sind aber nicht schädlich und schon gar nicht verantwortlich für die buchhalterisch negativen Ergebnisse.

Sonderaspekt semi-qualitative (S. 18) bzw. semi-quantitative (S. 131) Bewertung entlang verschiedener Kriterien.

Eine semi-qualitative Bewertung wird bei der Risikobewertung eingesetzt, wenn es mangels verwertbarer zahlenmäßiger Daten nicht möglich ist, das Risiko einzuschätzen. In den in diesem Gutachten gezeigten Szenarien werden keine Fakten, sondern Eintrittswahrscheinlichkeiten verwendet. Schon John Maynard Keynes und Joseph Schumpeter haben solche Methoden als unzureichend und als verfehlt betrachtet.

Diese auf S. 18 dargestellten Szenarien, Portfolio (Semi-qualitativ) basiert im Wesentlichen auf Annahmen, die das gewünschte Ergebnis bereits vorwegnehmen und nicht auf gesicherten Fakten, sondern auf vermuteten, möglichen Entwicklungen. Auch im weiteren Verlauf des Gutachtens gibt es dazu keine weiteren Fakten.

Auf S. 131 folgt dann eine semiquantitative²⁰ Bewertung der strukturellen bzw. besonderen Probleme des HBK. Wie schon die Definitionen von semi- bzw. quantitativen Bewertungen ausdrücken, hat das Gutachten offenbar keine validen Daten, die die Behauptungen z.B. auf Seite 131 belegen. Diese Behauptungen sind schlicht nur dazu da, das Ergebnis, eine Zentralklinik sei notwendig, herbei-zu-gutachten! Die Aussage, dass das Klinikum Konstanz zu kleinteilige Fachabteilungsstrukturen mit vielen Schwerpunkten und einer geringen Leistungstiefe habe und dadurch ursächlich für die wirtschaftlichen Probleme sei, ist zum einen nicht belegt, spiegelt sich nicht in den Kennzahlen wider und ist typisch für die Art dieses Gutachtens. Sie ist weiter ausschließlich aus der DRG-Logik und einer Konkurrenzideologie heraus entwickelt. Auch medizinisch ist die Behauptung einer sogenannten Ausdifferenzierung nicht haltbar. Diese Aussage wird von Beratungsfirmen wie L&L, KPMG; WMC; PWC, Roeder&Partner, Solidaris u.a. leider stets wiederholt.

Die Erfahrung zeigt in vielen Fällen, dass die Ausdifferenzierung mit einer entsprechenden Kommunikation sowie multiprofessionellen Zusammenarbeit deutlich effizienter für die Mitarbeiter*innen und vor allem für die Patient*innen ist. Leider wird dies im DRG-Systems ökonomisch nicht abgebildet. Andererseits haben wir die Erfahrung aus vielen Beratungsfällen, dass die Mitarbeiter*innen und die Patient*innen eine solche interdisziplinäre Zusammenarbeit fordern.

Die Beschreibung für Singen, dass dort erhebliche bauliche und strukturelle Probleme vorlägen und das wiederum Treiber des Defizites sei, ist ebenfalls nicht nachvollziehbar. Der Aufwand für Instandhaltung/Sanierungsmaßnahmen – in Bau und Ausstattung – ist jedoch ökonomisch und ökologisch sinnvoll und ist beileibe kein unkalkulierbarer Kostentreiber (vgl. darüber hinaus „Problem 3“). Zudem hält das Gutachten selbst das medizinische „Angebot der Klinik“ für sinnvoll. Insbesondere die Darlegungen zu Radolfzell bestätigen auch den ökonomischen Stellenwert der spezialisierten Abteilungen, die medizinisch funktionieren und wirtschaftlich tragend seien. Demgegenüber seien die Chirurgie und die Notaufnahme defizitär. Beide Aussagen sind allerdings wieder nicht belegt und bedürfen der Prüfung, sind aber wiederum kein Kriterium die Klinik für eine Zentralklinik zu schließen.

Zusammenfassung der Probleme des Schließungsgutachtens von Lohfert & Lohfert

Der rein betriebswirtschaftliche und wettbewerbsorientierte Ansatz des Gutachtens reicht für die ernsthafte Bewertung der Qualität von Infrastrukturen der öffentlichen Gesundheitsversorgung nicht aus. Während Fragen der Marktdurchdringung, des „Wettbewerbsumfelds“ oder auch der betriebswirtschaftlichen Optimierung das Gutachten dominieren, fehlen medizinische Erwägungen und eine Analyse der Bedarfe der PatientInnen im Verhältnis zur aktuell vorhandenen Krankenhausstruktur vollständig. Die Auswirkungen der vorgeschlagenen Schließungen für die Gesundheitsversorgung im Landkreis Konstanz können anhand dieses Gutachtens daher überhaupt nicht bewertet werden.

Hinzu kommt, dass die die Prognosen und Szenarien des Gutachtens auf schwer überprüfbaren Vorhersagen in Bezug auf die Entwicklung des Gesundheitswesens basieren. Zum Teil werden dabei politische Entscheidungen vorweggenommen. Ohne zu belegen, inwiefern diese auf die Krankenhäuser im Landkreis Konstanz zutreffen, werden beispielsweise nicht näher definierte „GBA-Vorgaben, Krankenhausplanung, Strukturvoraussetzungen und Mindestvorgaben“ herangezogen, um eine zukünftige Verschlechterung Leistungen der aktuellen Krankenhäuser zu prognostizieren. Auf Grundlage dieser intransparenten und nicht belegten Prognosen Schließungen zu empfehlen, wirkt unseriös. Auch die behaupteten Probleme von Doppelstrukturen bei den Krankenhäusern werden im Gutachten nicht belegt. Damit fällt eine zentrale Begründung für die geforderten Schließungen weg.

Selbst die betriebswirtschaftliche Analyse, die einen Kernaspekt des Gutachtens darstellt, ist fehlerhaft. So enthält die Analyse der Verluste der Kliniken Zahlen, die aus den veröffentlichten Jahresergebnissen nicht hervorgehen. Die Behauptung, ineffiziente Doppelstrukturen seien die Ursache für finanzielle Defizite, ist schlicht falsch: Die arbeitsorientierte betriebswirtschaftliche Bewertung zeigt deutlich, dass die ausgewiesenen Fehlbeträge im Wesentlichen durch Einmaleffekte und buchhalterische Risikoabwägungen und nicht durch Doppelstrukturen oder andere angebotene ausdifferenzierte medizinischen Leistungen verursacht sind.

Der Vorschlag des Gutachtens, ein Zentralkrankenhaus neu zu bauen, statt vorhandene Häuser zu sanieren, wird nicht ausreichend geprüft. So bleibt unerwähnt, dass Neubau immer zur Zerstörung vorhandener Potenziale führt: Funktionierende, langjährig aufgebaute Personalstrukturen werden zerschlagen, Baustoffe verschwendet. Ökologisch ist ein solches Vorgehen offensichtlich desaströs. Außerdem ist bekannt, dass umfangreiche Neubauprojekte hohe Kostenrisiken mit sich führen.

Fazit: Der betriebswirtschaftliche Tunnelblick des Gutachtens blendet wichtige medizinische und volkswirtschaftliche Aspekte aus, deren fundierte Analyse aber für eine konstruktive Weiterentwicklung der Krankenhausstruktur unabdingbar ist. Die Prognosen zum Status Quo sind nicht ausreichend belegt, während die Folgen des vorgeschlagenen Neubaus nicht ernsthaft betrachtet werden. Schließlich verleiten die fehlerhaft analysierten Defizite verleiten zu irreführenden Schlussfolgerungen. Aufgrund dieser Lücken und Mängel kann das Gutachten keine seriöse Grundlage für weitreichende Entscheidungen zur Krankenhausstruktur im Landkreis Konstanz bilden.

Bündnis Klinikrettung https://www.gemeingut.org/krankenhausschliessungen/, c/o Gemeingut in Bürgerhand, Weidenweg 37, 10249 Berlin, Tel. 030/ 37300442. Weitere Auskünfte: Jorinde Schulz, e-Mail: krankenhaeuser@gemeingut.org, Tel. 030/ 37300442; Peter Cremer e-Mail: CHRONOS-Agentur-WB-UG@web.de; Rainer Neef e-Mail: rneef@gwdg.de

Text: MM, Bilder: O. Pugliese

Anmerkungen

¹⁴ Leider bewertet das DRG-System dies nicht adäquat und die Erlöse liegen weit häufig unter den benötigten Erlösen.

¹⁵ Die hier angewandte arbeitsorientierte Kennzahl Wertschöpfung betrachtet die Leistungen der Mitarbeiter*innen an Hand der in der GuV ausgewiesen Daten, Erlöse abzüglich der Vorleistungen (Material), abzüglich der sonstigen betrieblichen Aufwendungen und der Zinsaufwendungen.

¹⁶ Die arbeitsorientierte Kennzahl Substanzwert nutz die Kennzahl zur Bewertung der Entwicklung des Unternehmenswertes durch den Einsatz von Sachmitteln (abzüglich der Schulden der Klinik) und der Leistung der Mitarbeiter*innen. Hierbei wird kein fiktiver Wert eines möglichen zukünftigen, geschätzten Firmenwertes, sondern die reale und berechnete Wertschöpfung der Mitarbeiter*innen eingesetzt.

¹⁷ Vergleiche dazu: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10310693/ , geladen am 22.04.2022.

¹⁸ Die hier angedeuteten Leistungsgruppen dienen ausschließlich der ökonomischen Bewertung von DRG und nicht der Sicherung der Bedarfe der Bevölkerung.

¹⁹ Vergl. Seite 13.

²⁰ Noch einmal ein Hinweis dazu: „Semiquantitativ“ bezeichnet einen Test, der unspezifischer als ein quantitativer Test ist, dessen Ergebnisse in Zahlenwerten ausgedrückt werden. Die möglichen Ergebnisse eines semiquantitativen Tests werden in mehrere Gruppen wie: gering, mittel, hoch eingeteilt. Die quantitativen Verfahren der Wirtschaftlichkeitsuntersuchung dienen der Bewertung und Entscheidungsfindung, wenn die finanziellen Auswirkungen alternativer Maßnahmen mengenmäßig bezifferbar sind.